Solicitud de

Incorporación al Plan Materno

Documentación requerida

Antes de completar este formulario, tenga en cuenta que necesita disponer de la siguiente documentación:

  • Certificado de embarazo expedido por el medico obstetra tratante donde conste fecha de la última menstruación (FUM) y fecha probable de parto (FPP).
  • Ecografía o laboratorio (subunidad beta de GCH) que lo acredita.
  • Carnet perinatal.

 

IMPORTANTE: Recibirá una copia de este formulario a la dirección de correo electrónico que registre en este formulario. Por favor, asegúrese de que esté  escrita correctamente. No olvide revisar su bandeja de correo no deseado.

Datos del solicitante
Archivos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf

Tamaño máximo de archivo: 2MB