Formularios

Afiliaciones

Solicitud incorporación como Afiliado Titular

Formulario de Solicitud – Conviviente

Formulario de Solicitud – Cónyuge

Formulario Solicitud – Hijos solteros con Discapacidad

Formulario Solicitud – Hijos solteros desde 21 a 25 años

Formulario Solicitud – Hijos solteros hasta 21

Agente con licencia sin goce de haberes

Formulario solicitud – Prórroga hijo/a mayor

Formulario Solicitud – Menores de 21 años cuya guarda o tutela haya sido otorgada por sentencia judicial con fines de adopción

Formulario – Alta Provisoria Corrientes

Usuario por Adhesión Voluntaria

Formulario – Alta Provisoria Resistencia

Servicios

Compromiso de pago servicio de ortodoncia

Plan de celiaquía

Plan Tratamiento de Diálisis

Plan Terapéutico – Titular

Plan Terapéutico – Familiar

Plan Terapéutico Nutricional/Endocrinologico

Reintegro

Beneficio por matrimonio

Reintegro Odontológico

Ajuar por nacimiento

Prótesis y Materiales de Osteosíntesis

Plan Tratamiento Oncológico

Plan de Diabétes

Orden Odontológica con Odontograma

Servicios - Medicamentos de Alto Costo

¡IMPORTANTE! Recuerde siempre que además del formulario debe presentar la prescripción médica original en Farmacia

Solicitud de Cobertura de Medicamentos de Alto Costo (MAC) – Inicio de Tratamiento Farmacológico

Solicitud de Cobertura de Medicamentos de Alto Costo (MAC) – Cambio de Tratamiento Farmacológico

Solicitud de Cobertura de Medicamentos de Alto Costo (MAC) – Seguimiento de Tratamiento Farmacológico

Solicitud de Cobertura de Múltiples Psicofármacos – Familiar

Solicitud de Cobertura de Múltiples Psicofármacos – Titular

Reciprocidad - Derivación

Servicio de Reciprocidad

Formulario de Derivación de Alta Complejidad

Compensación por Derivación Delegaciones del Interior

Compensación

Compensación por enfermedad temporal que genere minusvalía total

Subsidio por Enfermedad Celiaca

Compensación por Maternidad y/o Adopción

Discapacidad

Afiliados

Apoyo a la Integración Equipo (SAIE)

Maestra/o de Apoyo

Maestra/o de Integración y de Apoyo

Maestra/o de Integración

Módulos CD, CET, Escolaridad, Laboral y Estimulación

Rehabilitación individual

Requisitos para Afiliados 2024

Prestadores

Planilla de Atención – Centros

Planilla de Atención – Estimulación Temprana

Planilla de Atención – Integración Equipo

Planilla de Atención – Maestra/o Apoyo

Planilla de Atención – Maestra/o Integradora

Planilla de Atención – Prestación de Apoyo

Planilla de Atención – Rehabilitación

Planilla de Atención – Transporte