Compensación por Derivación (Delegaciones del Interior)

Documentación requerida

Antes de completar este formulario, tenga en cuenta que necesita disponer de la siguiente documentación:

Certificado del médico tratante puntualizando la necesidad que motiva el pedido del traslado al Centro Especializado e historia clínica y/o comprobante del turno consultorios propios.
Constancia médica de atención efectiva.
Comprobante de gastos realizados (Pasajes, Ticket de peaje y Combustible)

IMPORTANTE: Recibirá una copia de este formulario a la dirección de correo electrónico que registre en este formulario. Por favor, asegúrese de que esté escrita correctamente. No olvide revisar su bandeja de correo no deseado.

Sede dónde desea realizar la presentación

Resistencia Corrientes

Datos del solicitante

Apellido/s

Nombre/s

Domicilio

Ciudad

Correo electrónico

CUIL - CUIT Nº

Cargo

Docente No Docente

Lugar de prestación de Servicios con mayor antigüedad

Años de antigüedad

Centro de Mayor Complejidad al que fue derivado

Indique la relación familiar con el paciente derivado

Esposa/a Hijo/a

Documentación respaldatoria

Tipos de archivos permitidos: JPG, JPEG, PNG, PDF

Cantidad máxima de archivos: 5 archivos

Tamaño máximo de archivos: 5MB por archivo

Cargue aquí los archivos

Aceptación de términos

Dejo constancia que he recibido y comprendido las instrucciones escritas referentes a la documentación que debo presentar a sus efectos.

Para el caso de poseer saldo deudor por servicios de salud: AUTORIZO al ISSUNNE a acreditar el monto del presente reintegro de gastos en mi ficha cuenta

Compensación por Derivación (Delegaciones del Interior)

Documentación requerida

Enlaces Rápidos

Sedes

Corrientes

Resistencia

Oficina en C.A.B.A.

INSTITUTO DE SERVICIOS SOCIALES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE · CORRIENTES - CHACO · ARGENTINA