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Documentación requerida

Antes de completar este formulario, tenga en cuenta que necesita disponer de la siguiente documentación:

Constancia de nacimiento otorgada por el Médico tratante.
Partida de Nacimiento.

IMPORTANTE: Recibirá una copia de este formulario a la dirección de correo electrónico que registre en este formulario. Por favor, asegúrese de que esté escrita correctamente. No olvide revisar su bandeja de correo no deseado.

Apellido/s

Nombre/s

CUIL

Nro. de Teléfono

Correo electrónico

Apellido/s Beneficiario/a

Nombre/s Beneficiario/a

CUIL Beneficiario

Fecha de nacimiento Beneficiario

Dr/a que otorga la constancia de nacido vivo

Constancia o Partida de Nacimiento

Aceptación de Términos

Declaro conocer que el mismo tendrá vigencia por el término de 1 (un) mes a partir de su nacimiento. Operado el vencimiento, la afiliación precaria finalizará y operará la baja en el sistema de forma automática

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