Solicitud de adhesión como

Cónyuge o Conviviente

Documentación requerida

Antes de completar este formulario, tenga en cuenta que necesita disponer de la siguiente documentación requerida por la Resolución C.S. N° 916/23 (Artículo 12, Inciso A-2, Item 1 e, f) y demás reglamentaciones vigentes, debe adjuntar:

Frente y dorso del D.N.I. del titular, cónyuge o conviviente. Ambos con el mismo domicilio.
Constancia de CUIL del beneficiario/a
Partida de Matrimonio o Acta de Unión Convivencial, según corresponda actualizada y legalizada, expedida por el Registro Civil
Conviviente, en caso de tener hijo/s en común: Partida de nacimiento de hijo/s en común expedida por el Registro Civil, actualizada y legalizada

IMPORTANTE: Recibirá una copia de este formulario a la dirección de correo electrónico que registre en este formulario. Por favor, asegúrese de que esté escrita correctamente. No olvide revisar su bandeja de correo no deseado.

Datos del titular

Apellido/s

Nombre/s

CUIL

Nro. de Teléfono

Correo electrónico

Domicilio real

Ciudad

Código Postal

Lugar de la prestación de servicio con mayor antigüedad

Datos del cónyuge o conviviente

Nombre/s del/la cónyuge o conviviente

Apellido/s del/la cónyuge o conviviente

CUIL del/la cónyuge

Fecha de nacim. del/la cónyuge

Teléfono del/la cónyuge

Correo electrónico del/la cónyuge

¿Es conviviente?

Si No

¿Tienen hijos en común?

Si No

Adjuntar documentación

Tipos de archivo permitidos: PDF, JPG o PNG

Tamaño máximo: de 4MB por archivo

Frente del DNI del/la cónyuge o conviviente (El domicilio debe coincidir con el domicilio del titular)

Dorso del DNI del/la cónyuge o conviviente (El domicilio debe coincidir con el domicilio del titular)

Constancia de CUIL del/la cónyuge o conviviente

Partida de Matrimonio o Acta de Unión Convivencial , actualizada y legalizada, expedida por el Registro Civil

Partida de Nacimiento

Declaración Jurada

Declaro bajo juramento que la persona cuya adhesión solicito NO posee otra obra social o cobertura médica pública o privada. Asumo el compromiso de comunicar inmediatamente cualquier modificación de los datos declarados. Asimismo estoy en conocimiento que la afiliación solicitada se renovará cada 6 (seis) meses de corresponder normativamente.

Dejo constancia que lo declarado es fiel reflejo de la verdad y que ante la omisión y/o falseamiento de datos/documentación, el I.S.S.U.N.N.E. se reserva el derecho de denegar y/o suspender la afiliación solicitada, quedando sujeto a las consecuencias legales que pudiere corresponder.

Solicitud de adhesión como

Cónyuge o Conviviente

Documentación requerida

Datos del titular

Datos del cónyuge o conviviente

Adjuntar documentación

Enlaces Rápidos

Sedes

Corrientes

Resistencia

Oficina en C.A.B.A.

INSTITUTO DE SERVICIOS SOCIALES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE · CORRIENTES - CHACO · ARGENTINA