Solicitud de adhesión como

Conviviente

Documentación requerida

Antes de completar este formulario, tenga en cuenta que necesita disponer de la siguiente documentación requerida por la Resolución C.S. N° 916/23 y demás reglamentaciones vigentes:

Frente y dorso del D.N.I. del titular y conviviente. Ambos con el mismo domicilio.
Constancia de CUIL del beneficiario/a.
Copia de la Sentencia Judicial dictada en información sumaria, certificada por Juzgado competente / Acta de Unión Convivencial.
En caso de tener hijo/s en común: Partida de nacimiento de hijo/s en común expedida por el Registro Civil, actualizada y legalizada.

IMPORTANTE: Recibirá una copia de este formulario a la dirección de correo electrónico que registre en este formulario. Por favor, asegúrese de que esté escrita correctamente. No olvide revisar su bandeja de correo no deseado.

Apellido/s

Nombre/s

CUIL

Nro. de Teléfono

Correo electrónico

Domicilio real

Ciudad

Código Postal

Lugar de la prestación de servicio con mayor antigüedad

Nombre/s del/la conviviente

Apellido/s del/la conviviente

Nro. de CUIL del/la conviviente

Fecha de nacimiento del/la conviviente

Nro. de Teléfono del/la conviviente

Correo electrónico del/la conviviente

Frente y dorso DNI del/la Titular (el domicilio debe coincidir con el del Conviviente) - (PDF,JPG,PNG)

Frente y dorso DNI del/la conviviente (el domicilio debe coincidir con el del Afiliado Titular) - (PDF,JPG,PNG)

Constancia de CUIL del/la conviviente - (PDF,JPG,PNG)

Copia de la Sentencia Judicial dictada en información sumaria, certificada por Juzgado competente/ Acta de Unión Convivencial. - (PDF,JPG,PNG)

¿Tienen hijo/s en común?

Si No

Adjuntar Partida/s de Nacimiento de hijo/s en común expedida por el Registro Civil, actualizada y legalizada (PDF,JPG,PNG)

Declaración Jurada

Declaro bajo juramento que la persona cuya adhesión solicito NO posee otra obra social o cobertura médica pública o privada. Asumo el compromiso de comunicar inmediatamente cualquier modificación de los datos declarados. Asimismo estoy en conocimiento que la afiliación solicitada se renovará cada 6 (seis) meses de corresponder normativamente. Convivimos en forma permanente y estable haciendo vida marital conforme las exigencias normativas.

Dejo constancia que lo declarado es fiel reflejo de la verdad y que ante la omisión y/o falseamiento de datos/documentación, el ISSUNNE se reserva el derecho de denegar y/o suspender la afiliación solicitada, quedando sujeto a las consecuencias legales que pudiere corresponder. Estoy en conocimiento que la Asistente Social del ISSUNNE podrá verificar la convivencia in situ sin previo aviso.

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INSTITUTO DE SERVICIOS SOCIALES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE · CORRIENTES - CHACO · ARGENTINA