Solicitud de adhesión como

Conviviente

Documentación requerida

Antes de completar este formulario, tenga en cuenta que necesita disponer de la siguiente documentación requerida por la Resolución C.S. N° 916/23 y demás reglamentaciones vigentes:

Frente y dorso del D.N.I. del titular y conviviente. Ambos con el mismo domicilio.
Constancia de CUIL del beneficiario/a.
Copia de la Sentencia Judicial dictada en información sumaria, certificada por Juzgado competente / Acta de Unión Convivencial.
En caso de tener hijo/s en común: Partida de nacimiento de hijo/s en común expedida por el Registro Civil, actualizada y legalizada.

IMPORTANTE: Recibirá una copia de este formulario a la dirección de correo electrónico que registre en este formulario. Por favor, asegúrese de que esté escrita correctamente. No olvide revisar su bandeja de correo no deseado.

Apellido/s

Nombre/s

CUIL

Nro. de Teléfono

Correo electrónico

Domicilio real

Ciudad

Código Postal

Lugar de la prestación de servicio con mayor antigüedad

Nombre/s del/la conviviente

Apellido/s del/la conviviente

Nro. de CUIL del/la conviviente

Fecha de nacimiento del/la conviviente

Nro. de Teléfono del/la conviviente

Correo electrónico del/la conviviente

Frente y dorso DNI del/la Titular (el domicilio debe coincidir con el del Conviviente) - (PDF,JPG,PNG)

Frente y dorso DNI del/la conviviente (el domicilio debe coincidir con el del Afiliado Titular) - (PDF,JPG,PNG)

Constancia de CUIL del/la conviviente - (PDF,JPG,PNG)

Copia de la Sentencia Judicial dictada en información sumaria, certificada por Juzgado competente/ Acta de Unión Convivencial. - (PDF,JPG,PNG)

¿Tienen hijo/s en común?

Si No

Adjuntar Partida/s de Nacimiento de hijo/s en común expedida por el Registro Civil, actualizada y legalizada (PDF,JPG,PNG)

Declaración Jurada

Declaro bajo juramento que la persona cuya adhesión solicito NO posee otra obra social o cobertura médica pública o privada. Asumo el compromiso de comunicar inmediatamente cualquier modificación de los datos declarados. Asimismo estoy en conocimiento que la afiliación solicitada se renovará cada 6 (seis) meses de corresponder normativamente. Convivimos en forma permanente y estable haciendo vida marital conforme las exigencias normativas.

Dejo constancia que lo declarado es fiel reflejo de la verdad y que ante la omisión y/o falseamiento de datos/documentación, el ISSUNNE se reserva el derecho de denegar y/o suspender la afiliación solicitada, quedando sujeto a las consecuencias legales que pudiere corresponder. Estoy en conocimiento que la Asistente Social del ISSUNNE podrá verificar la convivencia in situ sin previo aviso.

Asimismo declaro conocer lo preceptuado en la Ordenanza vigente Nº 076/99 ART. 11: “Los afiliados gozarán efectivamente de los servicios, después de transcurridos tres meses de su alta, conforme las disposiciones del artículo anterior y se extenderá hasta tres meses después de operada su baja.”

Solicitud de adhesión como

Conviviente

Documentación requerida

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Resistencia

Oficina en C.A.B.A.

INSTITUTO DE SERVICIOS SOCIALES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE · CORRIENTES - CHACO · ARGENTINA