Solicitud de adhesión

Menores de 21 con fines de adopción

Documentación requerida

Antes de completar este formulario, tenga en cuenta que necesita disponer de la siguiente documentación requerida por la Resolución C.S. N° 916/23 y demás reglamentaciones vigentes:

Frente y dorso de DNI del/los menor/es.
Constancia de CUIL del/los menor/es.
Resolución Judicial de otorgamiento de la guarda o tutela con fines de adopción expedida y certificada, por juzgado interviniente.

IMPORTANTE: Recibirá una copia de este formulario a la dirección de correo electrónico que registre en este formulario. Por favor, asegúrese de que esté escrita correctamente. No olvide revisar su bandeja de correo no deseado.

Apellido/s

Nombre/s

CUIL

Nro. de Teléfono

Correo electrónico

Lugar de la prestación de servicio con mayor antigüedad

Se desempeña como:

Apellido/s Beneficiario/a 1

Nombre/s Beneficiario/a 1

CUIL del Beneficiario/a 1

Fecha de nacimiento del/la Beneficiario/a 1

Frente DNI Beneficiario/a 1 - (jpg, png, pdf)

Dorso DNI Beneficiario/a 1 - (jpg,png,pdf

Constancia de CUIL Beneficiario/a 1 - (jpg, png, pdf)

Resolución Judicial de otorgamiento de la guarda o tutela con fines de adopción expedida y certificada, por juzgado interviniente - (jpg, png, pdf)

¿Desea agregar otro beneficiario?

Si No

Apellido/s Beneficiario/a 2

Nombre/s Beneficiario/a 2

CUIL del Beneficiario/a 2

Fecha de nacimiento del/la Beneficiario/a 2

Frente DNI Beneficiario/a 2 - (jpg, png, pdf)

Dorso DNI Beneficiario/a 2 - (jpg, png, pdf)

Constancia de CUIL Beneficiario/a 2 - (jpg, png, pdf)

Resolución Judicial de otorgamiento de la guarda o tutela con fines de adopción expedida y certificada, por juzgado interviniente - (jpg, png, pdf)

¿Desea agregar otro beneficiario?

Si No

Apellido/s Beneficiario/a 3

Nombre/s Beneficiario/a 3

CUIL del Beneficiario/a 3

Fecha de nacimiento del/la Beneficiario/a 3

Frente DNI Beneficiario/a 3 - (jpg, png, pdf)

Dorso DNI Beneficiario/a 3 - (jpg, png, pdf)

Constancia de CUIL Beneficiario/a 3 - (jpg, png, pdf)

Resolución Judicial de otorgamiento de la guarda o tutela con fines de adopción expedida y certificada, por juzgado interviniente - (jpg, png, pdf)

Aceptación de Términos

Dejo constancia que lo declarado es fiel reflejo de la verdad y que ante la omisión y/o falseamiento de datos/documentación, el ISSUNNE se reserva el derecho de denegar y/o suspender la afiliación solicitada, quedando sujeto a las consecuencias legales que pudiere corresponder.

Aceptación de Términos

Asimismo declaro conocer lo preceptuado en la Ordenanza vigente Nº 076/99 ART. 11: “Los afiliados gozarán efectivamente de los servicios, después de transcurridos tres meses de su alta, conforme las disposiciones del artículo anterior y se extenderá hasta tres meses después de operada su baja.”

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