Solicitud de adhesión como

Cónyuge

Documentación requerida

Antes de completar este formulario, tenga en cuenta que necesita disponer de la siguiente documentación requerida por la Resolución C.S. N°916/23 (Artículo 12, Inciso A-2, Ítem 1e) y demás reglamentaciones vigentes, debe adjuntar:

Frente y dorso del D.N.I. del cónyuge. (El domicilio debe coincidir con el del/la Afiliado/a Titular).
Constancia de CUIL cónyuge, siempre que no figure en el anverso del DNI .
Partida de Matrimonio, actualizada y legalizada, expedida por el Registro Civil.

IMPORTANTE: Recibirá una copia de este formulario a la dirección de correo electrónico que registre en este formulario. Por favor, asegúrese de que esté escrita correctamente. No olvide revisar su bandeja de correo no deseado.

Apellido/s

Nombre/s

CUIL

Nro. de Teléfono

Correo electrónico

Domicilio real

Ciudad

Código Postal

Lugar de la prestación de servicio con mayor antigüedad

Nombre/s del/la cónyuge

Apellido/s del/la cónyuge

CUIL del/la cónyuge

Fecha de nacim. del/la cónyuge

Teléfono del/la cónyuge

Correo electrónico del/la cónyuge

Frente y dorso del DNI del/la cónyuge (El domicilio debe coincidir con el domicilio del titular) - (PDF,JPG,PNG)

Constancia de CUIL del/la cónyuge (PDF,JPG,PNG)

Partida de Matrimonio, actualizada y legalizada, expedida por el Registro Civil (PDF,JPG,PNG)

Declaración Jurada

Declaro bajo juramento que la persona cuya adhesión solicito NO posee otra obra social o cobertura médica pública o privada. Asumo el compromiso de comunicar inmediatamente cualquier modificación de los datos declarados. Asimismo estoy en conocimiento que la afiliación solicitada se renovará cada 6 (seis) meses de corresponder normativamente.

Dejo constancia que lo declarado es fiel reflejo de la verdad y que ante la omisión y/o falseamiento de datos/documentación, el I.S.S.U.N.N.E. se reserva el derecho de denegar y/o suspender la afiliación solicitada, quedando sujeto a las consecuencias legales que pudiere corresponder. Asimismo declaro conocer lo preceptuado en la Ordenanza vigente Nº 076/99 ART. 11: “Los afiliados gozarán efectivamente de los servicios, después de transcurridos tres meses de su alta, conforme las disposiciones del artículo anterior y se extenderá hasta tres meses después de operada su baja.”

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Cónyuge

Documentación requerida

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INSTITUTO DE SERVICIOS SOCIALES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE · CORRIENTES - CHACO · ARGENTINA