Solicitud de cobertura con

Licencia sin goce de haberes

Documentación requerida

Antes de completar este formulario, tenga en cuenta que necesita disponer de la siguiente documentación requerida por la Resolución C.S. N° 916/23 y demás reglamentaciones vigentes:

Frente y dorso DNI.
Copia certificada por autoridad competente y/o código QR del acto administrativo que dispuso la licencia sin goce de haberes como personal docente o no docente de la UNNE.
Copia del último recibo de haber, a fin de determinar el aporte mensual obligatorio.

IMPORTANTE: Recibirá una copia de este formulario a la dirección de correo electrónico que registre en este formulario. Por favor, asegúrese de que esté escrita correctamente. No olvide revisar su bandeja de correo no deseado.

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Ciudad

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Frente y dorso DNI - (PDF, PNG, JPG)

Copia certificada por autoridad competente y/o código QR del acto administrativo que dispuso la licencia sin goce de haberes como personal docente o no docente de la UNNE. (PDF, PNG, JPG)

Copia del último recibo de haber, a fin de determinar el aporte mensual obligatorio. (PDF, PNG, JPG)

Declaración Jurada

Declaro bajo juramento NO poseer otra obra social ni cobertura médica pública o privada.

Asimismo me obligo a realizar el pago del aporte mensual por trimestre adelantado en dependencias de ese Instituto, y a presentar en los meses de JUNIO y DICIEMBRE de cada año constancia de la U.N.N.E. donde se acredite cual sería el monto a percibir en concepto de haberes si estuviera en actividad.

Estoy en conocimiento que la falta de pago implicará la inmediata suspensión de cualquier cobertura por parte del ISSUNNE y que el restablecimiento de los servicios, previa solicitud expresa, fijará un período de carencia. Acepto los términos de la reglamentación y demás normativas vigentes en ISSUNNE, y asumo el compromiso de comunicar inmediatamente cualquier modificación de los datos declarados.

Dejo constancia que lo declarado es fiel reflejo de la verdad y que ante la omisión y/o falseamiento de datos/documentación, el I.S.S.U.N.N.E. se reserva el derecho de denegar y/o suspender la afiliación solicitada, quedando sujeto a las consecuencias legales que pudiere corresponder.

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