Solicitud de adhesión

Hijos Solteros con Discapacidad

Documentación requerida

Antes de completar este formulario, tenga en cuenta que necesita disponer de la siguiente documentación requerida por la Resolución C.S. N° 916/23 y demás reglamentaciones vigentes:

Partida de Nacimiento de sus/s hijo/s, expedida por el Registro Civil, actualizada y legalizada o certificada por escribano público (con código QR).
Frente y dorso de DNI de su/s hijo/s.
Constancia de CUIL de su/s hijo/s.
Certificado Único de Discapacidad (CUD) expedido/s en los términos de Resolución 675/09 modificatoria de la Ley Nº 22431.

IMPORTANTE: Recibirá una copia de este formulario a la dirección de correo electrónico que registre en este formulario. Por favor, asegúrese de que esté escrita correctamente. No olvide revisar su bandeja de correo no deseado.

Apellido/s

Nombre/s

Domicilio real

Ciudad

Código Postal

CUIL

Nro. de Teléfono

Correo electrónico

Lugar de la prestación de servicio con mayor antigüedad

Se desempeña como:

Apellido/s Beneficiario/a 1

Nombre/s Beneficiario/a 1

CUIL del Beneficiario/a 1

Fecha de nacimiento del/la Beneficiario/a 1

Partida de Nacimiento del/la Beneficiario/a 1, expedida por el Registro Civil, actualizada y legalizada o certificada por escribano público - (jpg, png, pdf)

Frente DNI Beneficiario/a 1 - (jpg, png, pdf)

Dorso DNI Beneficiario/a 1 - (jpg, png, pdf)

Constancia de CUIL Beneficiario/a 1 - (jpg, png, pdf)

Certificado Único de Discapacidad (CUD) expedido/s en los términos de Resolución 675/09 modificatoria de la Ley Nº 22431 Beneficiario/a 1 - (jpg, png, pdf)

¿Desea agregar otro beneficiario?

Si No

Apellido/s Beneficiario/a 2

Nombre/s Beneficiario/a 2

CUIL del Beneficiario/a 2

Fecha de nacimiento del/la Beneficiario/a 2

Partida de Nacimiento del/la Beneficiario/a 2, expedida por el Registro Civil, actualizada y legalizada o certificada por escribano público - (jpg, png, pdf)

Frente DNI Beneficiario/a 2 - (jpg, png, pdf)

Dorso DNI Beneficiario/a 2 - (jpg, png, pdf)

Constancia de CUIL Beneficiario/a 2 - (jpg, png, pdf)

Certificado Único de Discapacidad (CUD) expedido/s en los términos de Resolución 675/09 modificatoria de la Ley Nº 22431 Beneficiario/a 2 - (jpg, png, pdf)

¿Desea agregar otro beneficiario?

Si No

Apellido/s Beneficiario/a 3

Nombre/s Beneficiario/a 3

CUIL del Beneficiario/a 3

Fecha de nacimiento del/la Beneficiario/a 3

Partida de Nacimiento del/la Beneficiario/a 3, expedida por el Registro Civil, actualizada y legalizada o certificada por escribano público - (jpg, png, pdf)

Frente DNI Beneficiario/a 3 - (jpg, png, pdf)

Dorso DNI Beneficiario/a 3 - (jpg, png, pdf)

Constancia de CUIL Beneficiario/a 3 - (jpg, png, pdf)

Certificado Único de Discapacidad (CUD) expedido/s en los términos de Resolución 675/09 modificatoria de la Ley Nº 22431 Beneficiario/a 3 - (jpg, png, pdf)

Aceptación de Términos

Declaro bajo juramento que la/s persona/s cuya adhesión solicito NO posee otra obra social o cobertura médica pública o privada. Asumo el compromiso de comunicar inmediatamente cualquier modificación de los datos declarados.

Mi/s hijo/s está/n soltero/s y padece/n discapacidad en los términos de ley conforme lo exige el Art. 12 de la Resolución C.S. N°916/23.

Dejo constancia que lo declarado es fiel reflejo de la verdad y que ante la omisión y/o falseamiento de datos/documentación, el I.S.S.U.N.N.E. se reserva el derecho de denegar y/o suspender la afiliación solicitada, quedando sujeto a las consecuencias legales que pudiere corresponder.

Asimismo declaro conocer lo preceptuado en la Ordenanza vigente Nº 076/99 ART. 11: “Los afiliados gozarán efectivamente de los servicios, después de transcurridos tres meses de su alta, conforme las disposiciones del artículo anterior y se extenderá hasta tres meses después de operada su baja.”

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