Solicitud de Incorporación como

Afiliado Titular

Documentación requerida

Antes de completar este formulario, tenga en cuenta que necesita disponer de la siguiente documentación requerida por la Resolución C.S. N° 916/23 y demás reglamentaciones vigentes:

Copia certificada, por la autoridad correspondiente, de la Resolución de designación con número de Legajo y Código QR.
Frente y dorso del D.N.I.
Constancia de CUIL.
Constancia, certificada por el Departamento de Personal del Instituto/Facultad, que acredita que se encuentra en actividad y percibiendo haberes regularmente.
Si es beneficiario de otra obra social, constancia que lo acredite.

IMPORTANTE: Recibirá una copia de este formulario a la dirección de correo electrónico que registre en este formulario. Por favor, asegúrese de que esté escrita correctamente. No olvide revisar su bandeja de correo no deseado.

Apellido/s

Nombre/s

CUIL

Fecha de nacimiento

Nro. de Teléfono

Correo electrónico

Domicilio real

Ciudad

Código Postal

Estado civil

Lugar de la prestación de servicio con mayor antigüedad

Resolución de designación con número de Legajo y Código QR - (PDF, PNG, JPG)

Frente y dorso DNI - (PDF, PNG, JPG)

Constancia de CUIL - (PDF, PNG, JPG)

Acreditación de actividad y percepción de haberes - (PDF, PNG, JPG)

¿Posee cobertura de otra Obra Social?

Si No

Nombre de la Obra Social

(Opcional) Documentación que acredite ser beneficiario de otra obra social (PDF, PNG, JPG)

Aceptación de términos:

Autorizo a debitar de mis haberes el 4% de la remuneración que percibo como agente de la U.N.N.E. en concepto de aporte al I.S.S.U.N.N.E., como así también los importes que pudieren corresponder en concepto de coseguros por la utilización de los servicios que brinda esta Institución.

Suscribo el presente formulario en carácter de Declaración Jurada. Lo aquí declarado es fiel reflejo de la verdad y que ante la omisión y/o falseamiento de datos/documentación, el I.S.S.U.N.N.E. se reserva el derecho de denegar y/o suspender la afiliación solicitada, quedando sujeto a las consecuencias legales que pudiere corresponder.

Asimismo declaro conocer lo preceptuado en la Ordenanza vigente Nº 076/99 ART. 11: “Los afiliados gozarán efectivamente de los servicios, después de transcurridos tres meses de su alta, conforme las disposiciones del artículo anterior y se extenderá hasta tres meses después de operada su baja.”

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